orthochula.com

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิดทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย
Minimally Invasive Surgery for Hip Replacement

รศ.นพ.อารี ตนาวลี
ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

การรักษาผู้ป่วยที่มีโรคของข้อตะโพกในระยะท้าย โดยวิธีผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม (total hip replacement) เพื่อทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับมามีความสามารถประกอบภารกิจประจำวันได้เป็นปกตินั้น เป็นวิธีการที่ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์เลือกใช้มาเป็นเวลากว่า 30 ปี มาแล้ว โดยผลการรักษาด้วยการเปลี่ยนข้อตะโพกใหม่แทนของเก่านี้ ทำให้ผู้ป่วยกลับมามีชีวิตอย่างมีคุณภาพได้อีกครั้งหนึ่ง ทั้งนี้ในระยะแรก ๆ ของการทำผ่าตัดชนิดนี้ ความทนทานของข้อเทียมไม่ได้ยาวนานนัก แต่จากการร่วมกันพัฒนาและปรับปรุงทั้งข้อเทียมและวิธีการทำผ่าตัด ทำให้ในปัจจุบันนี้ กล่าวได้ว่า ความทนทานในการใช้งานของข้อเทียมที่มีความสมบูรณ์ จะยาวนานมากกว่า 15 ปี

ข้อตะโพก และ การเปลี่ยนข้อตะโพกคืออะไร?

ข้อตะโพกประกอบไปด้วย 2 ส่วนที่สำคัญ คือ ส่วนหัวของกระดูกต้นขาที่เรียกว่า ฟีเมอร์ (femur) ซึ่งมีลักษณะคล้ายลูกบอล ส่วนเบ้าตะโพก ที่เรียกว่า อาเซตาบูลัม (acetabulum) ซึ่งกลไกการทำงานของข้อตะโพก เป็นการหมุนของลูกบอลอยู่ในเบ้า ทำให้เคลื่อนไหวได้ทุกทิศทาง เมื่อกล่าวถึงการเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม ในความหมายทั่วไปคือ การผ่าตัดทั้งส่วนหัวกระดูกฟีเมอร์ และเบ้าตะโพก โดยเอาเฉพาะส่วนของกระดูกที่ตายหรือเสื่อมออก แล้วแทนที่ด้วยข้อเทียมเป็นชุด ที่ประกอบด้วยเบ้าเทียม และหัวกระดูกฟีเมอร์เทียมที่มีก้านต่อเพื่อเสียบลงในโพรงกระดูก ซึ่งมักเรียกทับศัพท์ว่า โททัลฮิป (Total Hip Replacement)

ภาพซ้าย : เอกซเรย์แสดงข้อตะโพกที่มีการอับเสบเสื่อม บริเวณที่เคยเป็นผิวเรียบเปลี่ยนเป็น ขรุขระและหัวยุบลงมา (เทียบกับอีกข้างซึ่งผิวข้อเรียบ และเป็นรูปร่างทรงกลม)
ภาพขวา : เอ็กซเรย์แสดงหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม (ชนิดไม่ใช้สารยึดกระดูก)

ข้อตะโพกเทียมที่เป็นชุด และใช้อย่างแพร่หลายในปัจจุบัน แยกเป็นส่วนเบ้าตะโพกเทียม มีทั้งทำจากโลหะที่ขอบด้านนอกและส่วนผิวด้านในทำจากพลาสติก หรือทั้งชิ้นทำจากพลาสติก ซึ่งพลาสติกที่ใช้ในการแพทย์นี้ ต้องเป็นชนิดที่มีเนื้อแข็งแรงเป็นพิเศษ และไม่เป็นพิษต่อเนื้อเยื่อ อีกส่วนหนึ่งคือ ส่วนหัวข้อตะโพกเทียม มีลักษณะคล้ายลูกบอลที่ปลายด้านหนึ่ง และมีก้านต่อสำหรับเสียบเข้าไปในโพรงกระดูกฟีเมอร์ ทำจากโลหะทั้งชิ้น โลหะที่ใช้ทำข้อเทียมต้องเป็นชนิดที่มีความทนทานในการใช้งาน และแข็งแรงใกล้เคียงกับกระดูกของข้อตะโพกจริงมากที่สุด

ผู้ป่วยที่มีข้อตะโพกเสื่อมหรืออักเสบในระยะท้าย มีอาการเจ็บปวดบริเวณขาหนีบหรือต้นขาข้างนั้นอย่างชัดเจนและมาก และมีการเคลื่อนไหวได้น้อย และเมื่อเคลื่อนไหวก็จะทวีความเจ็บปวด จนทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถดำเนินชีวิตประจำวันอย่างปกติได้ ภาพถ่ายเอ็กซเรย์จะแสดงความเสื่อม หรือสึกหรอของกระดูกบริเวณผิวข้ออย่างชัดเจน ซึ่งหากผู้ป่วยรับการรักษาด้วยวิธีอื่นๆ เช่น การทานยา หรือการทำกายภาพบำบัดแล้วไม่ได้ผล แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขากระดูกและข้อจะให้คำแนะนำการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม

ในระยะที่ผู้ป่วยยังมีสภาพร่างกายที่แข็งแรงอยู่ การปล่อยให้โรคดำเนินต่อไปเป็นเวลานาน ทำให้กล้ามเนื้อรอบข้อตะโพกแย่ลงอย่างต่อเนื่อง และผู้ป่วยอาจมีสุขภาพแย่ลงด้วย ซึ่งทำให้ผลการรักษาด้วยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมในระยะที่ช้าเกินไปนี้ได้ผลไม่ดีเท่าที่ควรได้

วิธีผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิดดั้งเดิม เป็นการทำผ่าตัดที่ศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์ส่วนใหญ่ทั่วโลกเรียนและปฏิบัติกันมาตลอดกว่า 30 ปี โดยยอมรับและถือปฏิบัติกันว่าต้องทำให้บาดแผลผ่าตัดที่บริเวณตะโพกต้องมีขนาดใหญ่ (ประมาณ 15-25 เซนติเมตร) และต้องตัดกล้ามเนื้อหลายส่วนเพื่อทำให้การทำงานบริเวณกระดูกข้อตะโพกที่อยู่ลึกลงไปเป็นไปโดยสะดวกและง่าย เมื่อผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเสร็จแล้ว แพทย์จะสั่งให้ผู้ป่วยต้องนอนกางขาบ้าง นอนโดยมีการดึงถ่วงขาบ้าง โดยผู้ป่วยต้องนอนราบอยู่บนเตียงตลอดเวลาเป็นเวลาตั้งแต่ 2-10 วัน ขึ้นอยู่กับความมากน้อยของเนื้อเยื่อที่ชอกช้ำ หรือถูกตัดในขณะแพทย์ทำการผ่าตัด หลังจากนั้นแพทย์จะเริ่มอนุญาตให้ผู้ป่วยนั่ง และเริ่มเดิน ซึ่งยังต้องระมัดระวังในการขยับตัว เนื่องจากผู้ป่วยมีการระบมจากการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่ต้องถูกตัดในขณะผ่าตัด ในการลงน้ำหนักก็ยังต้องประคองด้วยเครื่องช่วยเดินเป็นเวลานาน ทำให้จำนวนวันที่ผู้ป่วยต้องอยู่ในโรงพยาบาลหลังจากได้รับการผ่าตัดอยู่ระหว่าง 6-13 วัน นอกจากนี้ เมื่อผู้ป่วยพร้อมกลับบ้านแล้ว แพทย์มีข้อกำหนดอีกหลายอย่าง เพื่อป้องกันการหลุดเคลื่อนของข้อเทียม เช่น ห้ามงอข้อตะโพกขึ้นสูงเลยขาหนีบ ห้ามหมุนขาให้ปลายเท้าชี้ออกไปด้านนอกลำตัว ห้ามก้มตัวมาก เป็นต้น โดยการห้ามทำท่าต่าง ๆ นี้ต้องปฏิบัติเป็นเวลานาน อย่างน้อยที่สุด 3 เดือนขึ้นไป ตราบจนเนื้อเยื่อที่ถูกตัดเป็นบริเวณกว้างนี้หายเป็นปกติแล้ว ผู้ป่วยจึงจะรู้สึกว่าข้อตะโพกที่ได้รับการผ่าตัดนั้นใช้งานได้ดี

ในปัจจุบัน มีความเปลี่ยนแปลงในเรื่องเทคโนโลยีในทุก ๆ สาขาของวิทยาศาสตร์ประยุกต์อย่างมาก ทำให้เกิดการพัฒนาความรู้ต่าง ๆ รุดหน้าไปอย่างรวดเร็ว รวมถึงเทคโนโลยีในทางการแพทย์ในทุก ๆ สาขา จึงเกิดความคิดที่ทำให้ผู้ป่วยซึ่งจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดใหญ่ มีความเจ็บจากการผ่าตัดที่น้อยหรือสั้นลง สามารถพักฟื้นหลังจากการผ่าตัดได้อย่างรวดเร็ว และสามารถกลับมาดำเนินชีวิตประจำวันได้อย่างเป็นปกติได้เร็วกว่าการใช้วิธีการผ่าตัดที่มีมาแต่ดั้งเดิม

ในช่วงเวลาทศวรรษมานี้ แทบทุกสาขาทางการแพทย์ มีความเปลี่ยนแปลงวิธีการผ่าตัดใหญ่จากวิธีดั้งเดิมให้กลายเป็นการผ่าตัดชนิดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย การผ่าตัดหลายชนิดสามารถทำได้โดยการส่องกล้องวิดีโอเข้าไปดูสภาพภายในบริเวณที่จะผ่าแทนการมองเห็นด้วยตาเปล่า ร่วมกับมีเครื่องมือที่ออกแบบเป็นพิเศษที่สามารถทำงานในที่แคบ ๆ ได้เป็นอย่างดี บาดแผลผ่าตัด หรือช่องทางการเข้าไปสู่บริเวณที่จะทำการผ่าตัดจึงมีความบาดเจ็บหรือชอกช้ำน้อย ทำให้ผู้ป่วยหายจากโรคที่เป็นอยู่ โดยไม่กระทบกับเนื้อเยื่อบริเวณใกล้เคียง หรือกระทบแต่น้อย ซึ่งเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยกลับเข้าสู่ภาวะที่ดีได้เร็วกว่าวิธีดั้งเดิมที่เคยใช้กันมาอย่างชัดเจน

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมชนิดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย ซึ่งมักจะเป็นข้อตะโพกหรือข้อเข่า มีความแตกต่างกับการผ่าตัดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อยชนิดอื่นอยู่บ้าง ตรงที่จำเป็นต้องใส่ข้อเทียมที่ขนาดใหญ่เข้าไปในร่างกาย จึงไม่สามารถที่จะทำโดยวิธีใช้กล้องได้ (ซึ่งแม้แต่แพทย์หลายท่านก็มีความเข้าใจผิด ว่าการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมชนิดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย ทำได้โดยใช้กล้อง) ทำให้ความพยายามที่จะพัฒนาวิธีการการผ่าตัดชนิดใหม่สำหรับการเปลี่ยนข้อเทียมจึงดำเนินไปอย่างช้า ๆ เมื่อเทียบกับการผ่าตัดชนิดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อยชนิดอื่น ๆ ในที่สุดวิธีผ่าตัดชนิดใหม่นี้ก็ให้ผลที่ประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรกที่ประเทศสหรัฐอเมริกา เมื่อประมาณ 2 ปีที่ผ่านมาสำหรับข้อตะโพก และประมาณ 1 ปีที่ผ่านมานี้เองสำหรับข้อเข่าเทียม

รู้จักการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกชนิดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย (Minimally Invasive Surgery for Total Hip Replacement or Arthroplasty)

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกชนิดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย ซึ่งขอเรียกสั้น ๆ ว่าวิธี MIS คือเทคนิคการผ่าตัดวิธีใหม่ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีดั้งเดิม ทำให้เกิดผลที่แตกต่างดังต่อไปนี้

วิธีการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิด MIS แยกย่อยออกเป็น 2 วิธี คือ

1. การผ่าตัดแบบแยกเป็น 2 แผลเล็ก (MIS 2-Incision Hip Replacement)

เป็นวิธีผ่าตัดที่มีแผลผ่าตัดขนาดเล็ก ประมาณ 4-6 เซนติเมตร ด้านหน้าข้อตะโพก และ 3-5 เซนติเมตร ด้านหลังข้อตะโพก เป็นวิธีที่ทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อยที่สุด และผู้ป่วยเดินได้เร็วที่สุด เนื่องจากแผลด้านหน้าเป็นเพียงการแหวกเข้าไปในช่องว่างระหว่างกล้ามเนื้อแล้วตรงเข้าสู่ข้อตะโพกเพื่อทำการเตรียมและใส่เบ้าตะโพกเทียม ส่วนแผลด้านหลังข้อตะโพก

เป็นการแหวกเข้าไปในกล้ามเนื้อเพียงมัดเดียว (gluteus maximus) โดยแหวกในแนวเดียวกับเส้นใยกล้ามเนื้อ เพื่อทำการใส่ก้านข้อตะโพกเทียม จึงทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุดเมื่อเทียบกับวิธีอื่น ๆ

2. การผ่าตัดแบบทำให้ขนาดแผลเล็กลง ( MIS Mini-Incision Hip Replacement)

เป็นวิธีผ่าตัดที่มีแผลเดียว แต่มีขนาดใหญ่ขึ้น (ประมาณ 7-10 เซนติเมตร) มีหลักการคล้ายวิธีผ่าตัดดั้งเดิม คือต้องแหวกเข้าไปในกล้ามเนื้อมัดที่อยู่ตื้นก่อน แล้วตามด้วยการตัดบางส่วนของกล้ามเนื้อที่ขวางการเข้าสู่ข้อตะโพก เพื่อทำการเตรียมและใส่เบ้าและก้านข้อตะโพกเทียมในแผลเดียวกัน แต่ลดขนาดความยาวของบาดแผลทำให้มีขนาดความยาวประมาณ 60% ของความยาวจากวิธีดั้งเดิม เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีดั้งเดิม ถึงแม้วิธีนี้จะเรียกเป็นวิธีทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อยก็ตาม แต่ก็ยังทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อมากกว่าวิธี MIS 2-incision เมื่อนำผลการผ่าตัดวิธีนี้มาเปรียบเทียบกับวิธีดั้งเดิม พบว่า มักได้ผลการรักษาดีกว่าวิธีดั้งเดิม แต่ก็ยังดีไม่เท่ากับวิธี MIS 2-incision

ภาพซ้าย : เปรียบเทียบแผลผ่าตัดของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม ด้วยวิธี MIS 2-incision ซึ่งแสดงด้วยสีเขียว และแผลผ่าตัด ด้วยวิธีดั้งเดิม ซึ่งแสดงด้วยสีน้ำเงิน
ภาพขวา : ภาพจริงแสดงของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิด MIS
2- incision (แสดงด้วยศรชี้)

ภาพซ้าย : เปรียบเทียบแผลผ่าตัดของการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม ด้วยวิธี MIS
mini-incision ซึ่งแสดงด้วยสีน้ำเงิน และแผลผ่าตัดด้วยวิธีดั้งเดิม ซึ่งแสดงด้วยสีแดง
ภาพขวา ภาพจริงของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิด MIS mini-incision

ก่อนที่จะได้รับการทำผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม ผู้ป่วยทุกรายต้องมีข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัดก่อนเสมอ ซึ่งได้กล่าวให้ทราบมาแล้ว เมื่อถึงขั้นจะเลือกวิธีผ่าตัดจึงมาดูรายละเอียดกันอีกครั้ง การทำผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิด MIS ให้ได้ผลดีนั้น ผู้ป่วยไม่ควรปล่อยให้ความรุนแรงของโรคถึงระยะท้ายที่สภาพกล้ามเนื้อ และร่างกายไม่เอื้ออำนวยต่อการให้เคลื่อนไหวอย่างรวดเร็วหลังจากผ่าตัด ด้วยเหตุนี้ แพทย์มักเลือกผู้ป่วยมีสภาพร่างกายทั่วไปดี หากมีโรคประจำตัวก็ต้องได้รับการควบคุมให้มีความคงที่ มีความแข็งแรงของกระดูก และกล้ามเนื้อในระดับพอควร มีการหดสั้นของขา หรือความผิดรูปร่างของกระดูกไม่ถึงขั้นรุนแรง และมีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของข้อตะโพกไม่มากเกินไป

เนื่องจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมวิธีใหม่ เป็นเพียงการเปลี่ยนเทคนิคในการทำผ่าตัดเพื่อทำให้เนื้อเยื่อมีการบาดเจ็บน้อยกว่าวิธีดั้งเดิม จึงมีความแตกต่างจากวิธีดั้งเดิมในเรื่องของทางเข้าและออกสู่ข้อตะโพกเท่านั้น ในเรื่องของข้อตะโพกเทียมที่ใส่เข้าในตัวผู้ป่วยจึงเป็นข้อชนิดเดียวกับที่ใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการทำผ่าตัดชนิดวิธีดั้งเดิม เมื่อผ่าเข้าไปถึงข้อตะโพกและ การใส่ข้อเทียมก็ทำด้วยหลักการเดียวกับการใส่ข้อเทียมวิธีดั้งเดิม ดังนั้นความทนทานของข้อเทียมจึงคงเดิม แต่อาจมีความแตกต่างเพียงเล็กน้อย คือ ในวิธีผ่าตัดชนิดดั้งเดิมนั้น แพทย์จะเลือกใส่ข้อตะโพกเทียมที่ใช้สารยึดกระดูกหรือไม่ใช้สารยึดกระดูกก็ได้ เนื่องจากแผลผ่าตัดมีขนาดใหญ่ มีบริเวณทำงานสะดวก ทั้งนี้ผู้ป่วยแต่ละคนจะมีความเหมาะสมต่อการเลือกใช้ชนิดของข้อเทียมที่ไม่เหมือนกัน เมื่อแพทย์เลือกชนิดของข้อเทียมที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ก็ทำให้ผลการรักษาในระยะยาว โดยเฉพาะความทนทานของข้อเทียมจะยาวนานจนไม่มีความแตกต่างกันระหว่างการเลือกข้อตะโพกเทียมแต่ละชนิด แต่เมื่อทำผ่าตัดด้วยวิธี MIS บริเวณทำงานในขณะผ่าตัดมีจำกัด จึงทำให้การใส่ข้อตะโพกเทียมที่เหมาะสมที่สุดคือชนิดไม่ใช้สารยึดกระดูก

การผ่าตัดวิธีใหม่และเก่าแตกต่างกันอย่างไร? ดังที่ทราบแล้วว่า วิธีการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิด MIS แยกย่อยออกเป็น 2 วิธี โดยวิธี MIS 2-small incision ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยกว่าวิธี MIS mini-incision
เพื่อให้เห็นความชัดเจนของผลการรักษาของการผ่าตัดวิธีดั้งเดิม และวิธีใหม่ จึงเปรียบเทียบระหว่างวิธี MIS 2-small incision และวิธีดั้งเดิม ดังที่ในตารางต่อไปนี้

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียม เป็นนวัตกรรมทางการแพทย์สาขาออร์โธปิดิกส์ ที่ช่วยให้ผู้ป่วยที่มีความทุกข์ทรมานจากโรคของข้อตะโพกกลับมาใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุขอีกครั้งหนึ่ง วิธีผ่าตัดแบบดั้งเดิมได้รับความนิยมเป็นเวลาหลายสิบปี แต่เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแนวคิดทางการแพทย์ที่ต้องการให้การผ่าตัดแทบทุกชนิดเป็นวิธีที่ทำให้เนื่อเยื่อบาดเจ็บน้อยเกิดขึ้น ดังนั้นการผ่าตัดเปลี่ยนข้อตะโพกเทียมชนิดเนื้อเยื่อบาดเจ็บน้อย ก็เป็นความก้าวหน้าในทางการแพทย์สาขาออร์โธปิดิกส์อีกมิติหนึ่ง ที่ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดความเปลี่ยนแปลงที่ดีอย่างเด่นชัด จนทำให้เกิดการตื่นตัวทั้งในหมู่ผู้ป่วย และแพทย์ผู้รักษาที่จะเลือกใช้วิธีรักษาชนิดนี้ โดยเฉพาะในประเทศสหรัฐอเมริกา